Doenças cirúrgicas do intestino delgado: estenose de Crohn e o comprimento que não pode ser gasto à toa

Preparation

Insuficiência adrenal e uso crônico de corticoide
Síndrome do intestino curto: adaptação intestinal, terapia nutricional e teduglutida
Obstrução intestinal mecânica

Patient

Man, 44 years old

Comorbidities: doença de Crohn ileal há 16 anos, fenótipo estenosante (duas ressecções ileocólicas prévias, há 12 e 5 anos, ~150cm de delgado somados incluindo válvula ileocecal e ceco)
On: azatioprina 150mg/dia (uso prolongado), adalimumabe 40mg subcutâneo quinzenal (iniciado há 5 meses por recorrência), prednisona 40mg/dia (iniciada há 3 semanas por reagudização, em tentativa de desmame)
Risk factors: tabagismo ativo — 15 cigarros/dia há 20 anos, duas ressecções ileocólicas prévias com perda cumulativa de ~150cm de delgado, incluindo válvula ileocecal e ceco, perda ponderal de 7kg nos últimos 2 meses, uso de corticoide sistêmico em dose alta (prednisona 40mg/dia) há 3 semanas

Context: motorista de aplicativo, casado; frequenta consultas de gastroenterologia regularmente, mas relutante em parar de fumar

Setting

Hospital secundário com tomografia computadorizada com contraste disponível, centro cirúrgico de urgência, banco de sangue e equipe de estomaterapia · internação por obstrução intestinal em paciente com doença de Crohn ileal conhecida e duas ressecções prévias, evoluindo para laparotomiaResources available: tomografia computadorizada de abdome com contraste, centro cirúrgico de urgência, banco de sangue, equipe de estomaterapia, equipe de gastroenterologia para coordenação medicamentosa, suporte nutricional (parenteral e enteral)

Complexity

Severity 3/5Urgency 3/5Diagnostic 3/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Diferenciar obstrução intestinal parcial de obstrução completa na doença de Crohn, reconhecendo quando um período de manejo não-operatório é apropriado e quando ele já falhou.
• Reconhecer os fatores perioperatórios modificáveis (corticoide, tabagismo, estado nutricional) e decidir o momento cirúrgico sem ignorá-los nem adiar a cirurgia além do que a obstrução permite.
• Escolher entre estenoseplastia e ressecção segmentar conforme a presença de contraindicações (flegmão, fístula, malignidade), aplicando o princípio de preservação de comprimento em cada nova estenose encontrada, nunca margem ampla 'por precaução'.
• Avaliar um achado incidental (divertículo de Meckel) de forma proporcional ao risco que ele representa, em vez de uma resposta automática de remoção ou de omissão.
• Reconhecer os fatores de risco nomeados para deiscência de anastomose intestinal e decidir entre anastomose primária e desvio do trânsito, além de reconhecer sinais pós-operatórios de complicação e planejar a vigilância nutricional diante de ressecções cumulativas.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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