Terapia nutricional na doença inflamatória intestinal: da recidiva pós-operatória da doença de Crohn ao paciente ostomizado e à desconstrução de restrições sem indicação

Preparation

Síndrome de realimentação
Triagem nutricional e diagnóstico de desnutrição (critérios GLIM)
Deficiência de ferro e anemia carencial do adulto
Deficiência de vitamina B12 e de folato

Patient

Man, 31 years old

Comorbidities: doença de Crohn ileocólica, diagnosticada há 4 anos, ressecção ileocecal laparoscópica há 14 meses (35 cm de íleo terminal + válvula ileocecal + ceco), por estenose fibrótica refratária ao tratamento clínico, ex-tabagismo (parou há 2 anos, carga tabágica de 8 anos-maço)
On: adalimumabe 40 mg subcutâneo a cada 2 semanas, em manutenção desde a cirurgia, polivitamínico de venda livre, em uso irregular
Risk factors: ressecção de mais de 30 cm de íleo distal associada à válvula ileocecal — risco mandatório de deficiência de vitamina B12, independentemente do nível sérico atual, tabagismo pregresso — fator de risco reconhecido para recidiva da doença de Crohn, ingestão oral reduzida e emagrecimento progressivo por mais de 5 semanas antes de qualquer suporte nutricional formal — risco de síndrome de realimentação quando a terapia nutricional for iniciada

Context: Motorista de aplicativo, mora sozinho, sem rede de apoio familiar próxima. Refere ansiedade relacionada a procedimentos invasivos e internações, após duas hospitalizações prévias (uma delas para a cirurgia de ressecção ileocecal). Pesquisa sobre a doença por conta própria na internet, inclusive sobre 'dietas que substituem a comida'.

Setting

ambulatório de gastroenterologia/nutrologia integrado a um hospital terciário, com duas internações ao longo do seguimento (uma cirúrgica e uma para intercorrência pós-operatória) · consultas ambulatoriais seriadas e duas internações ao longo de cerca de cinco meses, da recidiva pós-operatória da doença de Crohn ao seguimento em remissão após fechamento de ileostomiaResources available: hemograma completo, PCR e calprotectina fecal, ferro sérico, ferritina, saturação de transferrina, vitamina B12, folato, 25(OH) vitamina D, zinco sérico, eletrólitos séricos (sódio, potássio, fosfato, magnésio) e sódio urinário, enterotomografia/enterorressonância magnética, fórmula de nutrição enteral polimérica exclusiva, com bomba de infusão, ferro parenteral (carboximaltose férrica) e vitamina B12 injetável, avaliação cirúrgica colorretal e confecção de ileostomia de proteção, solução de reidratação oral com maltodextrina de arroz e sódio, acompanhamento nutricional individualizado (nutricionista especializado em DII)

Complexity

Severity 3/5Urgency 3/5Diagnostic 3/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Reconhecer que o risco nutricional em doença inflamatória intestinal exige rastreio ativo e sistemático desde a apresentação da recidiva, independentemente de o paciente parecer visivelmente desnutrido.
• Identificar carências específicas conforme o segmento acometido e a extensão da ressecção (ferro, vitamina B12, vitamina D, zinco), sabendo que a reposição de B12 é mandatória — e independente do nível sérico atual — quando mais de 20 cm de íleo distal foram ressecados junto com a válvula ileocecal.
• Indicar a via de reposição de ferro e a terapia nutricional enteral exclusiva como estratégias no adulto com doença ativa, reconhecendo suas indicações e limitações de evidência, e o risco de síndrome de realimentação ao iniciar suporte nutricional agressivo em paciente com privação nutricional prolongada.
• Adaptar a conduta dietética à fase e à complicação da doença — da estenose sintomática (evitar fibra insolúvel) ao paciente ostomizado com alto débito (restringir líquido hipotônico, repor sódio) — sem transformar restrição alimentar em rotina permanente sem indicação.
• Desconstruir, na remissão, restrições alimentares autoimpostas sem indicação, investigando intolerâncias individuais reais relatadas pelo próprio paciente antes de qualquer exclusão permanente e generalizada.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

10 commented decisions~20–40 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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