Esteatose, transaminases e álcool: quando é MASLD, quando é MetALD, e quando é grave

Preparation

Hepatites virais B e C — rastreio, diagnóstico e seguimento

Patient

Man, 50 years old

Comorbidities: obesidade (IMC 31 kg/m²), diabetes mellitus tipo 2 em uso de metformina, HbA1c 7,2%, esteatose hepática identificada em ultrassonografia há 8 meses
On: metformina 1.000 mg 2x/dia
Risk factors: obesidade e diabetes tipo 2 — fatores de risco cardiometabólico que sustentam etiologia metabólica da esteatose, consumo diário de uísque (~3 doses de 50 mL a 40% de teor alcoólico, ~47 g de etanol/dia, ~330 g/semana) — faixa que a nomenclatura vigente classifica como uso combinado (MetALD) em homens, não apenas 'social', transaminases persistentemente elevadas há pelo menos 8 meses, sem investigação de causas concomitantes até este atendimento

Context: Motorista de caminhão de longa distância, casado, dois filhos. Bebe uísque quase todos os dias à noite, sozinho ou com colegas de estrada — nunca associou isso a um problema de saúde porque 'não fica bêbado'. Nega uso de outras substâncias, fitoterápicos ou suplementos hepatotóxicos. Sem história familiar de doença hepática.

Setting

ambulatório de clínica médica · consulta de retorno com resultado de examesResources available: laboratório com sorologias virais (hepatites A, B e C), ferritina e saturação de transferrina, autoanticorpos (FAN, anti-músculo liso), calculadora de FIB-4 (idade, AST, ALT, plaquetas), elastografia hepática por ultrassom (FibroScan/VCTE) por encaminhamento, hepatologia de referência para biópsia hepática quando indicada, internação hospitalar disponível via pronto-socorro

Complexity

Severity 3/5Urgency 3/5Diagnostic 4/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Reconhecer a esteatose associada a obesidade e/ou diabetes tipo 2 como doença hepática esteatótica de etiologia metabólica, sem tratar a elevação isolada de transaminases como diagnóstico fechado
• Afastar causas concomitantes de hepatopatia (hepatites virais, hemocromatose, hepatite autoimune) antes de atribuir a alteração hepática só à esteatose
• Quantificar o consumo alcoólico relatado e reconhecer quando ele reclassifica o quadro como etiologia combinada (MetALD) em vez de dado irrelevante
• Estratificar o risco de fibrose por método não invasivo (FIB-4) antes de encaminhar ou dispensar o paciente do acompanhamento
• Reconhecer a hepatite alcoólica grave por um critério objetivo (MELD ou Maddrey) e investigar infecção concomitante antes de decidir sobre corticoide

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

3 commented decisions~6–12 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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