Doença coronariana no diabético com doença renal crônica: Osvaldo e os limiares que mudam com a comorbidade

Preparation

Ajuste de dose na disfunção renal e hepática
Eletrocardiograma: interpretação sistemática e padrões de alto risco
Prevenção da nefropatia induzida por contraste no paciente de risco
Inibidores de SGLT2: benefício cardiorrenal e risco de cetoacidose euglicêmica

Patient

Man, 68 years old

Comorbidities: diabetes mellitus tipo 2 há 18 anos, em uso de insulina NPH e metformina, doença renal crônica estágio 3b (TFGe basal em torno de 35 mL/min/1,73 m²), hipertensão arterial sistêmica em tratamento, dislipidemia em uso de estatina, ex-tabagismo (carga tabágica de 20 maços-ano, parou há 10 anos)
On: insulina NPH 2x/dia, metformina 850 mg 2x/dia, losartana 50 mg 2x/dia, anlodipino 5 mg/dia, atorvastatina 20 mg/dia, nenhum antiagregante prescrito até o momento (sem DCVA estabelecida ainda)
Risk factors: diabetes mellitus tipo 2 de longa data, doença renal crônica estágio 3b, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, ex-tabagismo, sexo masculino, 68 anos

Context: aposentado, ex-pedreiro, mora com a esposa, dificuldade de transporte até o serviço de referência, poucas consultas de rotina por conta própria

Setting

Ambulatório de cardiologia/endocrinologia integrado a um serviço de nefrologia, com laboratório (função renal, perfil lipídico), eletrocardiograma, ecocardiograma, hemodinâmica para cateterismo cardíaco, e farmácia com insulina, metformina, iSGLT2, agonista de GLP-1, enoxaparina e antiagregantes disponíveis · seguimento ambulatorial longitudinal ao longo de vários anos, com uma internação por síndrome coronariana aguda no meio do percurso e progressão para diálise ao finalResources available: eletrocardiograma de repouso, ecocardiograma transtorácico, cateterismo cardíaco com contraste iodado, dosagem seriada de creatinina e cálculo de TFGe/clearance de creatinina, enoxaparina e antiagregantes plaquetários, iSGLT2 e agonista de GLP-1, programa de hemodiálise de manutenção (fase avançada do caso)

Complexity

Severity 3/5Urgency 2/5Diagnostic 4/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Reconhecer o limiar correto entre rastreio de rotina — não recomendado em paciente assintomático mesmo diabético de longa data — e investigação diante de sinais, sintomas ou achados eletrocardiográficos objetivos (como onda Q patológica nova).
• Aplicar medidas de proteção renal (hidratação periprocedimento, minimização do volume de contraste, suspensão temporária de metformina) antes e depois de procedimento contrastado em paciente com doença renal crônica avançada.
• Ajustar a dose de enoxaparina pela função renal no IAMSSST, evitando tanto a dose padrão não ajustada quanto a omissão da anticoagulação por receio renal.
• Comunicar ao paciente a extensão real da doença coronariana difusa e o papel do iSGLT2/agonista de GLP-1 como terapia modificadora de prognóstico cardiovascular e renal, independente do controle glicêmico.
• Ponderar risco competitivo e metas realistas de investigação cardiovascular em paciente com múltiplas comorbidades graves (diálise), sem deixar de avaliar clinicamente um sintoma novo nem de manter terapias com benefício comprovado que não têm a mesma contraindicação renal de outras já suspensas.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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