Cinco choques em duas horas: choque apropriado, fratura de eletrodo ou artefato?

Preparation

Arritmias ventriculares, taquicardia de QRS largo e tempestade elétrica
Triagem de segurança em ressonância magnética e classificação de zonas
Endocardite infecciosa, infecções de dispositivos e infecções relacionadas à assistência

Patient

masculino, 61 years old

Comorbidities: cardiomiopatia isquêmica (infarto anterior extenso há 4 anos), fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 28%, portador de CDI bicameral há 2 anos (prevenção secundária pós-parada cardíaca por fibrilação ventricular documentada)
On: carvedilol, enalapril, espironolactona, atorvastatina, ácido acetilsalicílico
Risk factors: disfunção sistólica grave do ventrículo esquerdo, doença arterial coronariana estabelecida, portador de dispositivo eletrônico cardíaco implantável

Context: Aposentado por invalidez desde o infarto, mora com a esposa, tem acompanhamento cardiológico ambulatorial regular e refere muito medo de novos choques do desfibrilador.

Setting

pronto-socorro de hospital terciário com serviço de eletrofisiologia disponível · emergênciaResources available: monitorização cardíaca contínua, interrogação/telemetria do CDI, equipe de estimulação cardíaca/eletrofisiologia de sobreaviso, laboratório e radiologia disponíveis 24 horas, centro cirúrgico para revisão de eletrodo

Complexity

Severity 3/5Urgency 3/5Diagnostic 4/5Ambiguity 4/5

What this case trains

• Diferenciar choque apropriado (arritmia ventricular real, corretamente discriminada por frequência ventricular maior que a atrial e estabilidade do R-R) de choque inapropriado (fibrilação atrial mal discriminada, ruído por fratura de eletrodo, interferência eletromagnética) usando os dados da interrogação do dispositivo.
• Reconhecer falha de sensing (oversensing) por fratura/dano de eletrodo pela combinação de eletrograma não fisiológico, impedância anormal e achado de exame físico na loja do gerador — nunca concluir pela impressão clínica isolada.
• Aplicar corretamente o ímã sobre o gerador para suspender terapias antitaquiarrítmicas diante de choques repetidos ou de risco de interferência eletromagnética, sempre mantendo monitorização cardíaca contínua.
• Reconhecer sinais de infecção relacionada ao dispositivo e saber que, uma vez confirmada a contaminação, a remoção completa do sistema — não apenas antibioticoterapia — é necessária ao tratamento definitivo.
• Orientar o paciente sobre a segurança CONDICIONAL (nunca incondicional) do CDI frente à ressonância magnética, e sobre a necessidade de seguimento periódico do dispositivo após uma complicação.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

11 commented decisions~22–44 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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