Tontura, queda e cinco doenças crônicas: separando descompensação, efeito adverso e doença nova em Antônio Ferreira Lima

Preparation

Anemias — diagnóstico diferencial e investigação etiológica
Queda associada a sincope e hipotensao ortostatica
Cascata de prescricao: reconhecimento e interrupcao do ciclo
Anticoagulação na fibrilação atrial e manejo do risco tromboembólico

Patient

Man, 78 years old

Comorbidities: hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 2, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), doença renal crônica estágio 3, fibrilação atrial em uso de anticoagulante oral
On: losartana 50mg 1x/dia, hidroclorotiazida 25mg 1x/dia (dose aumentada de 12,5mg há 2 semanas), metformina 850mg 2x/dia, tiotrópio inalatório 1x/dia, apixabana 5mg 2x/dia, sinvastatina 40mg à noite
Risk factors: idade avançada (78 anos), cinco condições crônicas concomitantes, uso de anticoagulante oral, aumento recente de dose de diurético, queda recente sem traumatismo craniano evidente relatado

Context: aposentado (ex-pedreiro), viúvo, mora com o filho Marcelo, que o acompanha às consultas

Setting

Unidade Básica de Saúde (UBS) — consulta de retorno de clínica médica/atenção primária · consulta ambulatorial por tontura, fraqueza e queda recente em paciente com multimorbidadeResources available: prontuário eletrônico com lista de medicações e datas de ajuste de dose, aferição de pressão arterial deitado e em pé, eletrocardiograma, exames laboratoriais (hemograma, função renal, eletrólitos, glicemia), avaliação neurológica à beira do leito, tomografia de crânio e encaminhamento ao pronto-socorro sob solicitação, encaminhamento para endoscopia digestiva/colonoscopia via regulação

Complexity

Severity 3/5Urgency 3/5Diagnostic 5/5Ambiguity 4/5

What this case trains

• Ordenar hipóteses diagnósticas por probabilidade pré-teste e pela gravidade do desfecho caso sejam ignoradas, não apenas pela mais provável.
• Distinguir, diante de um sintoma novo em paciente com múltiplas doenças crônicas, entre descompensação de doença conhecida, efeito adverso de medicação e doença nova.
• Evitar a cascata de prescrição, corrigindo a causa medicamentosa de um sintoma em vez de acrescentar um novo fármaco para tratá-lo.
• Rever o diagnóstico diferencial quando um dado novo — clínico ou laboratorial — não se encaixa na hipótese principal, em vez de descartar o dado para preservá-la.
• Reconhecer quando duas causas concorrentes explicam melhor o quadro do que uma única hipótese unificadora, num paciente com multimorbidade.