Joaquim, 18 meses: desnutrição aguda grave — estabilizar antes de alimentar

Preparation

Terapia nutricional enteral e parenteral e síndrome de realimentação
Negligência e vulnerabilidade social

Patient

Man, 1 years old

Risk factors: desmame abrupto aos 8 meses para leite de vaca diluído, por dificuldade financeira de comprar fórmula infantil, insegurança alimentar no domicílio; pai desempregado há 4 meses, diarreia aquosa recorrente nas últimas 2 semanas, sem sangue, sem investigação prévia, acesso limitado a água potável no bairro onde a família mora, perímetro braquial (PB) de 105 mm, abaixo do limiar de desnutrição aguda grave

Context: Joaquim tem 18 meses de vida. Mora com a avó materna (Dona Rosa), responsável principal pelos cuidados diários, os pais e dois irmãos mais velhos, em zona periférica de baixa renda. Foi trazido à unidade básica de saúde pela avó, depois de um vizinho comentar que a criança estava 'muito fraquinha'. Nenhum diagnóstico prévio de doença crônica.

Setting

Unidade básica de saúde com transferência para hospital de referência com unidade de reidratação e nutrição pediátrica · avaliação inicial com internação para estabilização e reabilitação nutricional, evolução ambulatorial ao longo de semanas após a altaResources available: balança pediátrica, antropômetro e fita de perímetro braquial disponíveis na unidade básica, leito de internação pediátrica com monitorização e laboratório de rotina no hospital de referência, fórmulas terapêuticas F-75 (fase de estabilização) e F-100 (fase de reabilitação) disponíveis na unidade de reidratação e nutrição, alimento terapêutico pronto para uso (RUTF) disponível para a fase de reabilitação e para o seguimento ambulatorial comunitário, solução de reidratação para desnutrição (ReSoMal) disponível na farmácia hospitalar, equipe de assistência social disponível para articulação com a rede de proteção e programas de segurança alimentar

Complexity

Severity 4/5Urgency 4/5Diagnostic 3/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Classificar a desnutrição aguda grave por antropometria (perímetro braquial, escore Z peso-para-estatura) e pela presença ou ausência de edema bilateral, diferenciando marasmo de kwashiorkor.
• Conduzir a fase de estabilização priorizando a correção de hipoglicemia e hipotermia — causas precoces de óbito — e a reidratação com ReSoMal em vez de solução salina intravenosa padrão, que tem sódio em excesso e potássio insuficiente para essa população.
• Iniciar a alimentação terapêutica com cautela (F-75, 60-80% da necessidade calórica, tiamina profilática), reconhecendo que alimentar rápido demais é o principal gatilho da síndrome de realimentação — e resistir a esse mesmo impulso de novo no momento da transição para a fase de reabilitação.
• Reconhecer que a resposta inflamatória à infecção é atenuada na desnutrição aguda grave, iniciando antibioticoterapia de amplo espectro de rotina mesmo na ausência de febre ou leucocitose, e identificar precocemente a síndrome de realimentação a partir da queda de fósforo, potássio e magnésio.
• Conversar com a família sobre a causa da desnutrição sem culpabilizá-la, nomeando a insegurança alimentar como causa social já documentada sem descartar uma causa orgânica ainda não investigada, e organizar a alta com seguimento comunitário estruturado e articulação com a rede de proteção social.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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