Falta de ar que piora em dois dias no câncer de mama: reconhecer o tamponamento antes da parada

Preparation

Doença pericárdica aguda e pericardiocentese
Ultrassom point-of-care (POCUS) aplicado ao paciente cardiovascular crítico
Síndromes aórticas agudas: dissecção, hematoma intramural e úlcera penetrante
Complicações mecânicas do infarto do miocárdio

Atlas structures: 3

Patient

Woman, 58 years old

Comorbidities: câncer de mama metastático (ósseo e pericárdico), diagnosticado há 8 meses, derrame pericárdico maligno pequeno-moderado identificado há 3 semanas em ecocardiograma de rotina oncológica, até então sem repercussão hemodinâmica
On: quimioterapia paliativa em curso, ácido zoledrônico mensal para as metástases ósseas, analgesia para dor óssea metastática
Risk factors: derrame pericárdico maligno conhecido, com taxa de recorrência bem estabelecida (40-70%) quando não tratado definitivamente, doença oncológica avançada com múltiplos sítios metastáticos

Context: vive com o marido e tem dois filhos adultos; em tratamento oncológico paliativo ativo há 8 meses

Setting

pronto-socorro, evoluindo para internação em leito monitorizado e depois enfermaria oncológica · emergência com necessidade de reconhecimento e conduta imediata diante de suspeita de tamponamento cardíaco em paciente com derrame pericárdico maligno já conhecidoResources available: ultrassonografia point-of-care à beira-leito, ecocardiograma transtorácico completo do serviço de cardiologia (agenda do mesmo dia), equipe de cardiologia e hemodinâmica disponível para pericardiocentese guiada por imagem, equipe de cirurgia cardíaca/torácica disponível para discussão multidisciplinar, laboratório com citologia oncótica, bacterioscopia e cultura disponíveis, equipe de oncologia clínica acompanhando o caso

Complexity

Severity 5/5Urgency 5/5Diagnostic 3/5Ambiguity 4/5

What this case trains

• Reconhecer a tríade clínica de tamponamento cardíaco e o pulso paradoxal à beira-leito, entendendo que a VELOCIDADE de piora — não apenas o volume do derrame — determina a repercussão hemodinâmica.
• Indicar drenagem pericárdica de emergência apoiada em ultrassonografia point-of-care, sem aguardar o laudo do exame formal completo, quando a etiologia não contraindica a punção.
• Investigar ativamente, antes de qualquer punção, as duas etiologias que contraindicam a pericardiocentese por agulha — dissecção aórtica e ruptura de parede livre pós-infarto —, reconhecendo a drenagem controlada de pequeno volume como a exceção que serve de ponte para a cirurgia.
• Evitar a ventilação com pressão positiva no paciente com tamponamento não descomprimido, usando expansão volêmica cautelosa como medida temporizadora.
• Investigar a etiologia do derrame pericárdico mesmo diante de malignidade já conhecida, e conduzir a prevenção de recorrência e a comunicação do diagnóstico com honestidade.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

Start commented case