Depressão resistente ao tratamento: da pseudorresistência à eletroconvulsoterapia, o caso de Marina

Preparation

Eletroconvulsoterapia: indicações, contraindicações e consentimento
Capacidade civil, interdição e tomada de decisão apoiada
Transtorno bipolar: diagnóstico e risco de virada
Terapias biológicas emergentes: cetamina/escetamina e canabidiol
Tratamento da depressão: fases aguda, de continuação e de manutenção

Patient

Woman, 41 years old

Comorbidities: transtorno depressivo maior, episódio atual com 7 meses de evolução, sem remissão completa, dois tratamentos antidepressivos anteriores em dose e tempo considerados adequados, sem resposta satisfatória: sertralina 200mg/dia por 10 semanas e venlafaxina 225mg/dia por 12 semanas
On: venlafaxina 225mg/dia, em uso atual, dose máxima tolerada
Risk factors: episódio depressivo atual com 7 meses de evolução sem remissão completa, relato familiar (irmã) de um período de humor elevado, insônia sem cansaço e aumento de atividade, com duração ainda não caracterizada formalmente, ocorrido anos atrás

Context: casada, mora com o marido e uma filha adolescente; professora do ensino fundamental, afastada do trabalho por licença médica há 2 meses

Setting

Ambulatório de psiquiatria, com evolução ao longo de aproximadamente 3 meses, incluindo internação psiquiátrica por depressão com sintomas psicóticos, recusa alimentar e risco iminente de suicídio, e série aguda de eletroconvulsoterapia · acompanhamento ambulatorial de depressão resistente ao tratamento, evoluindo para internação por depressão psicótica e indicação de eletroconvulsoterapiaResources available: histórico detalhado de tratamentos farmacológicos prévios (dose, duração, adesão) e exames laboratoriais basais, avaliação psiquiátrica estruturada para triagem de bipolaridade e de sintomas psicóticos, monitorização de litemia e função renal/tireoidiana, leito de internação psiquiátrica com equipe multiprofissional, equipe de eletroconvulsoterapia (psiquiatra, anestesista, enfermagem) e sala equipada, serviço certificado para administração de escetamina sob o programa REMS, com monitorização pós-dose

Complexity

Severity 5/5Urgency 4/5Diagnostic 4/5Ambiguity 4/5

What this case trains

• Diferenciar pseudorresistência (dose/duração inadequada, má adesão, diagnóstico incorreto) de resistência verdadeira antes de rotular um episódio depressivo como resistente ao tratamento.
• Reconhecer bipolaridade não identificada como causa frequente de falha aparente ao antidepressivo, investigando ativa e estruturadamente hipomania pregressa sem ignorá-la nem presumi-la.
• Escalonar corretamente o tratamento farmacológico da depressão resistente confirmada, com potencialização por lítio, evitando tanto a troca sucessiva indefinida de antidepressivo quanto combinações medicamentosas perigosas.
• Reconhecer as indicações de urgência da eletroconvulsoterapia (depressão psicótica, recusa alimentar, risco iminente de suicídio) e o papel limitado — de ponte, nunca substituto — da escetamina/cetamina nesse cenário.
• Conduzir consentimento e comunicação sobre eletroconvulsoterapia diante de capacidade decisória possivelmente comprometida por conteúdo delirante e de estigma dentro da própria equipe de saúde.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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