Deficiência de vitamina B12 e de folato: do sintoma neurológico sem anemia à reposição definitiva, sem mascarar uma pela outra

Patient

Man, 72 years old

Comorbidities: diabetes mellitus tipo 2 há 9 anos, doença do refluxo gastroesofágico
On: metformina 850 mg 3x/dia (em uso há mais de 5 anos), omeprazol 40 mg/dia (em uso contínuo há mais de 2 anos), losartana 50 mg/dia
Risk factors: uso prolongado de metformina, uso prolongado de inibidor de bomba de prótons, idade acima de 65 anos

Context: aposentado, mora com a esposa; encaminhado da Unidade Básica de Saúde ao ambulatório de nutrologia

Setting

ambulatório de nutrologia de referência, após encaminhamento da atenção primária · consultas ambulatoriais seriadas, do reconhecimento do quadro neurológico à consolidação do esquema terapêutico definitivoResources available: hemograma completo com índices eritrocitários, dosagem sérica de vitamina B12 e de folato, dosagem de ácido metilmalônico e homocisteína, pesquisa de anticorpo anti-fator intrínseco, pesquisa de sangue oculto nas fezes e encaminhamento para endoscopia digestiva alta, vitamina B12 injetável (cianocobalamina) e vitamina B12 oral em alta dose, ácido fólico oral

Complexity

Severity 3/5Urgency 2/5Diagnostic 4/5Ambiguity 4/5

What this case trains

• Reconhecer que a manifestação neurológica da deficiência de vitamina B12 pode ocorrer sem anemia ou macrocitose, e não depende de alteração no hemograma para ser investigada.
• Reconhecer as limitações da dosagem sérica isolada de vitamina B12 e utilizar ácido metilmalônico e homocisteína para esclarecer casos limítrofes ou discordantes da clínica.
• Investigar a causa da deficiência de vitamina B12 (uso de metformina e de inibidor de bomba de prótons, anemia perniciosa, sinais de alarme gastrointestinais) em vez de apenas repor a vitamina.
• Reconhecer o risco de mascarar a deficiência de vitamina B12 ao repor ácido fólico isoladamente, garantindo a cobertura da vitamina B12 antes ou concomitantemente ao folato.
• Escolher a via e a intensidade da reposição de vitamina B12 conforme a gravidade da deficiência e a presença de manifestação neurológica, reavaliando pelo exame clínico e não apenas pelo hemograma.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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