Três indicações convergentes: a decisão de revascularizar Sr. Aparecido e o papel do heart team

Preparation

Doença coronariana no diabético e no paciente com doença renal crônica

Patient

Man, 63 years old

Comorbidities: diabetes mellitus tipo 2 há 12 anos, com controle glicêmico inadequado (HbA1c 8,4%), hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia mista, em uso de estatina de alta potência, ex-tabagista (30 anos-maço, cessou há 5 anos)
On: bisoprolol 10mg/dia, isossorbida (nitrato de ação prolongada) em dose otimizada, AAS 100mg/dia, atorvastatina 80mg/dia, losartana 100mg/dia, metformina 1g 2x/dia
Risk factors: diabetes mellitus tipo 2 de longa data com controle inadequado, disfunção ventricular esquerda de etiologia isquêmica, doença arterial coronariana triarterial com envolvimento proximal da descendente anterior

Context: aposentado, mora com a esposa, acompanhado ambulatorialmente por cardiologista assistente e encaminhado à discussão de heart team de hospital terciário para definição compartilhada da estratégia de revascularização

Setting

ambulatório de heart team de hospital terciário (cardiologia clínica, hemodinâmica e cirurgia cardiovascular), consulta multidisciplinar conduzida na presença do paciente e da esposa · avaliação eletiva ambulatorial para definição compartilhada da estratégia de revascularização miocárdica em doença arterial coronariana crônica sintomáticaResources available: cateterismo cardíaco diagnóstico já realizado, ecocardiograma transtorácico disponível, escore de risco cirúrgico (STS/EuroSCORE) disponível para cálculo formal, equipe de heart team (cardiologia clínica, hemodinâmica e cirurgia cardiovascular) disponível para discussão conjunta, registro ambulatorial de adesão e resposta à terapia antianginosa otimizada

Complexity

Severity 4/5Urgency 2/5Diagnostic 4/5Ambiguity 4/5

What this case trains

• Distinguir revascularização por alívio de sintoma de revascularização por redução de eventos, reconhecendo que o benefício prognóstico não está presente em toda anatomia coronariana nem justifica tratar toda lesão obstrutiva encontrada.
• Usar o escore SYNTAX como um dado a mais para caracterizar a complexidade anatômica, junto com o reconhecimento explícito de suas limitações metodológicas, em vez de tratá-lo como mandato automático ou descartá-lo inteiramente.
• Reconhecer que a combinação de doença multiarterial com SYNTAX elevado, diabetes mellitus e disfunção ventricular esquerda constitui evidência concordante e independente a favor da cirurgia de revascularização, com custo real de mortalidade quando essa recomendação não é feita.
• Organizar as variáveis clínicas, anatômicas e funcionais que uma discussão de heart team exige — incluindo a fração de ejeção — antes de fechar uma recomendação de revascularização.
• Distinguir entre uma recomendação orientada por diretriz e a preferência informada do paciente, aplicando decisão compartilhada exatamente onde a evidência sustenta real equivalência clínica (ex.: lesão de tronco com SYNTAX baixo a intermediário) e consentimento pleno onde a evidência favorece uma estratégia.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

Start commented case