Raimundo, 71 anos: insuficiência cardíaca avançada e a desativação do CDI

Preparation

Cuidados de fim de vida, ortotanásia e ordens de não-reanimação
Planejamento antecipado de cuidados versus diretivas antecipadas de vontade
Manejo da dor crônica e uso seguro de opioides

Patient

Man, 71 years old

Comorbidities: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (18%), etiologia isquêmica, estágio D (ACC/AHA), refratária a quadriterapia otimizada, doença pulmonar obstrutiva crônica grave, doença renal crônica estágio 4, caquexia cardíaca (albumina sérica 2,8g/dL), cardiodesfibrilador implantável (CDI) há 5 anos, prevenção secundária pós-parada por fibrilação ventricular
On: sacubitril-valsartana 97/103mg, 1 comprimido de 12/12h, carvedilol 25mg, 1 comprimido de 12/12h, espironolactona 25mg, 1 comprimido pela manhã, dapagliflozina 10mg, 1 comprimido pela manhã, furosemida 80mg, 1 comprimido de 12/12h (doses liberais conforme volemia), atorvastatina 20mg, 1 comprimido à noite
Risk factors: quatro internações por descompensação de IC nos últimos 6 meses, transplante cardíaco e suporte circulatório mecânico de longa duração já descartados (DPOC grave, DRC estágio 4, idade), caquexia cardíaca e baixos níveis de albumina sérica, múltiplos choques recentes do CDI, classe funcional IV da NYHA

Context: casado com Conceição Vieira, cuidadora principal; dois filhos adultos morando em outra cidade; aposentado, mora com a esposa

Setting

ambulatório e enfermaria de cardiologia/insuficiência cardíaca de hospital terciário, com equipe de cuidados paliativos disponível por interconsulta, programador de CDI, assistência social, apoio espiritual e formulário de diretivas antecipadas de vontade no prontuário · seguimento longitudinal de insuficiência cardíaca avançada, narrado ao longo de uma consulta de retorno seguida de duas internações por descompensação, sem caráter de emergência pré-hospitalarResources available: equipe de cuidados paliativos (interconsulta), programador de CDI, assistência social, apoio espiritual/capelania, enfermaria de cardiologia e UTI quando indicada, formulário de diretivas antecipadas de vontade no prontuário, equipe de cuidados paliativos domiciliares para continuidade pós-alta

Complexity

Severity 4/5Urgency 3/5Diagnostic 2/5Ambiguity 4/5

What this case trains

• Reconhecer os critérios que indicam integração precoce e CONCOMITANTE de cuidados paliativos na insuficiência cardíaca avançada, sem tratá-la como um cuidado sequencial reservado para quando não há mais nada a oferecer.
• Tratar dispneia refratária com opioide titulado ao sintoma, distinguindo esse manejo proporcional de uma dose deliberadamente desproporcional com intenção de abreviar a vida (eutanásia).
• Colher e documentar a diretiva antecipada de vontade diretamente do paciente lúcido e competente, e aplicá-la para limitar escalonamento terapêutico quando a doença avança sem perspectiva de reversão.
• Conduzir a discussão sobre desativação da função de choque de um cardiodesfibrilador implantável ao fim da vida, com consentimento documentado, distinguindo essa prática, eticamente reconhecida, de eutanásia.
• Priorizar a vontade do próprio paciente, lúcido e competente, sobre a pressão de familiares em sentido contrário, e revisar a farmacoterapia na alta mantendo o controle de sintoma sem suspender tudo abruptamente.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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