Complicações periprocedimento da revascularização: do preparo à trombose de stent

Preparation

Infarto com supradesnivelamento de ST: diagnóstico e decisão de reperfusão
Terapia antitrombótica na SCA e manejo do risco hemorrágico
Prevenção da nefropatia induzida por contraste no paciente de risco
Metformina: mecanismo, contraindicações e uso na DRC

Patient

Man, 68 years old

Comorbidities: diabetes mellitus tipo 2 há 14 anos, em uso de insulina basal e metformina, hipertensão arterial sistêmica em terapia otimizada, doença renal crônica estágio 3b (TFGe basal 38 mL/min/1,73m², creatinina 1,7 mg/dL), angina estável CCS III apesar de três classes antianginosas em dose otimizada
On: metformina 1000 mg 2x/dia, insulina NPH basal, losartana 100 mg/dia, anlodipino 10 mg/dia, atenolol 50 mg/dia, isossorbida de dinitrato 40 mg/dia, aspirina 100 mg/dia, atorvastatina 80 mg/dia
Risk factors: TFGe 38 mL/min/1,73m² (DRC 3b) — risco de nefropatia por contraste, uso de metformina — risco de acidose lática se sobrevier lesão renal aguda por contraste, lesão coronária calcificada, angulada e longa (B2/C) — risco reconhecido de perfuração

Context: Aposentado, mora com a esposa. Acesso femoral planejado (indicação da equipe por causa da complexidade da lesão e da calcificação, que tornaria o acesso radial tecnicamente mais difícil).

Setting

laboratório de hemodinâmica · intervenção coronária percutânea eletivaResources available: sala de hemodinâmica com balão de baixa complacência e cateteres-guia de múltiplos tamanhos, estoque de stents revestidos (PTFE) para selagem de perfuração, protamina e reversores de antiagregação disponíveis, ecocardiografia à beira-leito para pericardiocentese guiada, cirurgia cardíaca de retaguarda no mesmo complexo hospitalar, antiagregantes potentes (prasugrel, ticagrelor) na farmácia do serviço

Complexity

Severity 4/5Urgency 4/5Diagnostic 3/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Prevenir nefropatia por contraste e reconhecer a necessidade de suspender metformina antes de exposição a contraste em paciente com doença renal crônica
• Reconhecer a perfuração coronária pela classificação de Ellis e priorizar estabilização hemodinâmica e selagem da fonte de sangramento sobre a conclusão do procedimento original
• Escalar de balonamento conservador para selagem definitiva (stent revestido) quando a extravasação recorre, em vez de insistir indefinidamente em medida temporizadora
• Reconhecer trombose de stent subaguda pela apresentação clínica e temporal, e acionar reperfusão de urgência em vez de conduta expectante

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

4 commented decisions~8–16 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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