Complicações tardias do bypass gástrico: do dumping à encefalopatia de Wernicke

Preparation

Hipoglicemia em não diabético: algoritmo diagnóstico (jejum prolongado, insulina, peptídeo C)
Deficiências vitamínicas clássicas e seus mimetizadores
Suplementação e vigilância de micronutrientes após cirurgia bariátrica
Desnutrição energético-proteica do adulto

Patient

feminino, 42 years old

Comorbidities: obesidade grau III em remissão pós-bypass gástrico em Y de Roux (RYGB) há 3 anos, diabetes mellitus tipo 2 em remissão desde a cirurgia (sem medicação hipoglicemiante atual), hipertensão arterial leve, controlada sem medicação desde a perda de peso
On: polivitamínico/mineral pós-bariátrico, com adesão irregular reconhecida pela própria paciente nos últimos meses
Risk factors: RYGB há 3 anos, com perda de peso superior a 40% do peso pré-operatório, adesão irregular à suplementação de micronutrientes recomendada no pós-operatório, ausência de exame de densitometria óssea (DXA) desde a cirurgia, episódios recorrentes de sintomas pós-prandiais nos últimos 4 meses, ainda não investigados

Context: Trabalha em período integral e dirige diariamente para o trabalho. Mora com o marido e dois filhos adolescentes. Relata dificuldade para manter as consultas de seguimento nutricional regulares nos últimos 2 anos por motivos de agenda.

Setting

acompanhamento ambulatorial de nutrologia pós-bariátrica, com evolução para atendimento de urgência hospitalar durante o arco do caso · seguimento ambulatorial longitudinal com intercorrência agudaResources available: consultório de nutrologia com equipe multiprofissional de terapia nutricional (EMTN) disponível para interconsulta, laboratório com glicemia, hemograma, albumina, cálcio, 25-OH-vitamina D, PTH e fosfatase alcalina disponíveis em poucos dias, serviço de endoscopia digestiva alta disponível mediante agendamento, pronto-socorro com glicosímetro capilar, tiamina intravenosa, soro glicosado e magnésio intravenoso disponíveis no estoque, ressonância magnética de crânio disponível, com tempo de espera de várias horas, serviço de densitometria óssea (DXA) disponível mediante agendamento ambulatorial, equipe de cirurgia bariátrica disponível para avaliação de causas anatômicas e para eventual reabordagem cirúrgica

Complexity

Severity 4/5Urgency 3/5Diagnostic 4/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Diferenciar dumping precoce de hipoglicemia hiperinsulinêmica pós-prandial tardia (dumping tardio) pelo padrão temporal dos sintomas em relação à refeição, e confirmar o diagnóstico pela Tríade de Whipple em vez de um teste oral de tolerância à glicose padrão, contraindicado nesta população.
• Instituir a modificação dietética como primeira linha do manejo da hipoglicemia pós-bariátrica antes de escalonar para farmacoterapia, e reconhecer que sulfonilureias e insulina são contraindicadas nesse estado já hiperinsulinêmico.
• Reconhecer vômitos persistentes após cirurgia bariátrica como sinal de alerta para depleção de tiamina, mantendo limiar baixo para tiamina intravenosa empírica diante do risco de encefalopatia de Wernicke.
• Sequenciar corretamente o tratamento da encefalopatia de Wernicke suspeita: administrar tiamina antes ou junto com a glicose intravenosa, nunca atrasando o tratamento de nenhuma das duas condições.
• Organizar a monitorização proteica e óssea/metabólica de longo prazo (albumina, vitamina D, cálcio, PTH, densitometria óssea) como parte integrante do seguimento vitalício pós-bariátrico.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

12 commented decisions~24–48 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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