Complicações metabólicas e infecciosas da nutrição parenteral: da hipoglicemia de rebote à decisão de remover o cateter diante de fungemia com sepse grave

Preparation

Endocardite infecciosa, infecções de dispositivos e infecções relacionadas à assistência
Hipertrigliceridemia grave e risco de pancreatite
Osteomalácia do adulto

Patient

Woman, 54 years old

Comorbidities: sindrome do intestino curto com falencia intestinal permanente (jejuno residual de ~80 cm, colectomia total previa) apos ressecção extensa por isquemia mesenterica aguda, hipertensao arterial sistemica, desnutricao energetico-proteica pre-existente pela doenca aguda e pela cirurgia
On: losartana 50 mg/dia (retomada apos a alta hospitalar), reposicao de vitaminas lipossoluveis e oligoelementos na propria formula de NP
Risk factors: dependencia permanente de nutricao parenteral (falencia intestinal tipo III), cateter venoso central de longa permanencia (tunelizado), unico acesso disponivel, sem via oral/enteral significativa por anatomia intestinal residual

Context: Casada, dois filhos adultos, mora com o marido. Recebe a nutricao parenteral em casa com apoio de equipe de terapia nutricional domiciliar, apos alta da internacao cirurgica inicial.

Setting

Enfermaria cirurgica de hospital terciario na fase inicial, evoluindo para acompanhamento domiciliar de terapia nutricional parenteral prolongada · pos-operatorio de ressecção intestinal extensa por isquemia mesenterica, evoluindo para nutricao parenteral domiciliar por sindrome do intestino curto/falencia intestinal, do quarto dia pos-operatorio ao sexto mes de terapia domiciliarResources available: cateter venoso central de longa permanencia (tunelizado), bomba de infusao programavel, equipe multiprofissional de terapia nutricional domiciliar, hemoculturas pareadas (via cateter e periferica), antifungicos e antibioticos de amplo espectro disponiveis, monitorizacao laboratorial seriada (glicemia, eletrolitos, triglicerideos, funcao hepatica)

Complexity

Severity 3/5Urgency 3/5Diagnostic 3/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Avançar a nutrição parenteral gradualmente com monitorização glicêmica programada, e nunca suspendê-la abruptamente sem repor glicose por outra via, pelo risco de hipoglicemia de rebote.
• Reconhecer hipertrigliceridemia grave (acima de 1000 mg/dL) associada à emulsão lipídica intravenosa como risco de pancreatite, exigindo reduzir ou suspender temporariamente a emulsão.
• Reconhecer o mecanismo e a prevenção da doença hepática associada à nutrição parenteral (redução da dextrose, ciclagem da infusão, substituição parcial por lipídio) diante de elevação progressiva de enzimas hepáticas.
• Suspeitar de doença óssea metabólica diante de dor óssea nova em paciente com nutrição parenteral prolongada, investigando em vez de atribuir apenas à idade.
• Reconhecer o quadro sugestivo de infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter, remover (em vez de tentar salvar) um cateter de longa permanência diante de fungemia associada a sepse grave, e manter a monitorização laboratorial programada mesmo em paciente estável e assintomática.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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