Coma e alteração aguda da consciência: causas reversíveis e diferencial estrutural x difusa

Preparation

Fisiopatologia da hipertensão intracraniana e herniação
Abordagem geral do paciente intoxicado
Meningite bacteriana aguda no adulto: diagnóstico e antibioticoterapia empírica

Patient

masculino, 47 years old

Comorbidities: transtorno por uso de álcool grave, consumo pesado e diário há mais de 15 anos, segundo o irmão, desnutrição associada ao etilismo crônico
On: tramadol prescrito para dor lombar crônica, adesão e uso recente desconhecidos, clonazepam prescrito para ansiedade, adesão e uso recente desconhecidos
Risk factors: etilismo pesado e prolongado (risco de deficiência de tiamina/encefalopatia de Wernicke), uso concomitante de opioide e benzodiazepínico prescritos, de adesão desconhecida (risco de ingestão mista ou acidental), mora sozinho, encontrado sem informação confiável sobre o tempo de evolução do quadro

Context: Encontrado inconsciente no chão da própria casa por uma vizinha, que aciona o SAMU. Não há relato de há quanto tempo estava naquele estado. Um irmão, contatado por telefone e que mora em outra cidade, confirma o etilismo crônico e as duas prescrições, mas não sabe informar a adesão ou o uso recente de nenhuma delas. Um frasco vazio de clonazepam é encontrado pela família junto ao local (dp10).

Setting

sala de emergência de hospital terciário · emergência — paciente trazido pelo SAMUResources available: glicemia capilar point-of-care e oximetria de pulso, monitorização multiparamétrica contínua, tomografia de crânio sem contraste disponível 24 horas, laboratório com eletrólitos, função renal/hepática e triagem toxicológica básica, kit de via aérea avançada e ventilador de transporte, naloxona, flumazenil e tiamina disponíveis na sala de emergência, neurocirurgia de sobreaviso, leito de sala de emergência com equipe de enfermagem dedicada

Complexity

Severity 5/5Urgency 5/5Diagnostic 4/5Ambiguity 4/5

What this case trains

• Executar a correção imediata das causas reversíveis do rebaixamento agudo do nível de consciência — glicemia, oxigenação e, no paciente de risco, tiamina — antes de qualquer investigação elaborada.
• Aplicar a Escala de Coma de Glasgow de forma estruturada (abertura ocular, resposta verbal e resposta motora) e usar achados focais/pupilares para diferenciar causa estrutural de causa difusa.
• Reconhecer sinais de herniação e conduzir a estabilização hemodinâmica e a indicação de neuroimagem de urgência sem atrasar por atribuição precoce a intoxicação.
• Usar naloxona e flumazenil com a dose e a cautela adequadas ao paciente com ingestão desconhecida ou mista, evitando tanto a reversão plena precipitada quanto a reversão sedativa em contexto de risco de convulsão.
• Decidir o momento de antibioticoterapia empírica e de punção lombar diante de suspeita de neuroinfecção, e aplicar critérios objetivos de segurança antes da alta após reversão farmacológica.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

12 commented decisions~24–48 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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