Cirrose hepática descompensada: ascite, peritonite bacteriana espontânea e encefalopatia

Preparation

Síndrome hepatorrenal: critérios diagnósticos atualizados, terlipressina e indicação de transplante
Procedimentos diagnósticos à beira do leito — toracocentese, paracentese e punção lombar
Profilaxia de hemorragia varicosa: rastreamento não invasivo, programa de ligadura elástica e escolha entre betabloqueador e terapia endoscópica

Patient

Man, 57 years old

Comorbidities: cirrose hepática de etiologia alcoólica, Child-Pugh B, hipertensão arterial sistêmica leve
On: losartana 50 mg/dia
Risk factors: etilismo de longa data, abstinente há 4 meses, sem uso de anti-inflamatórios ou outros nefrotóxicos recentes

Context: motorista aposentado, mora com a esposa, rede de apoio familiar presente e atuante nas visitas

Setting

Ambulatório de hepatologia e enfermaria de Clínica Médica de hospital geral, com uma internação por intercorrência infecciosa aguda ao longo do acompanhamento · acompanhamento longitudinal da descompensação cirrótica — primeira ascite, rastreio de varizes, ascite refratária e um episódio de peritonite bacteriana espontânea — com reavaliações evolutivas ao longo de semanasResources available: paracentese diagnóstica e de alívio, albumina humana, diuréticos orais (espironolactona e furosemida), cefotaxima intravenosa, endoscopia digestiva alta, betabloqueador não seletivo (propranolol ou nadolol), norfloxacino para profilaxia, avaliação para TIPS e transplante hepático

Complexity

Severity 4/5Urgency 3/5Diagnostic 3/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Conduzir a descompensação do cirrótico com nova ascite, indicando paracentese diagnóstica sem exigir correção rotineira e injustificada de coagulopatia leve.
• Diagnosticar e tratar a peritonite bacteriana espontânea com antibioticoterapia empírica baseada na contagem de PMN do líquido ascítico (≥250 células/mm3), sem aguardar confirmação por cultura, e associar albumina conforme indicado.
• Reconhecer a síndrome hepatorrenal e evitar sua indução iatrogênica, tanto pela escalada de diuréticos diante de piora da função renal quanto pela paracentese de grande volume sem reposição adequada.
• Indicar corretamente a profilaxia primária de hemorragia varicosa (betabloqueador não seletivo ou ligadura elástica) e reconhecer condutas abandonadas por excesso de dano documentado.
• Abordar a encefalopatia hepática como diagnóstico de exclusão, buscando ativamente o fator precipitante antes de atribuir o rebaixamento do nível de consciência apenas à hepatopatia.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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