Heitor, 4 meses: o sopro que ficou mais suave, e o peso que parou de subir

Preparation

Insuficiência cardíaca e miocardite na criança
Semiologia vascular: pulsos, pressão arterial e sinais de perfusão

Patient

Man, 0 years old

Comorbidities: comunicação interventricular (CIV) perimembranosa moderada a grande, diagnosticada por sopro ao nascimento e confirmada por ecocardiograma neonatal, em acompanhamento ambulatorial desde então
Risk factors: nascido a termo, sem intercorrências neonatais além do sopro cardíaco, ecocardiograma neonatal sem descrição de coarctação de aorta nem de outro defeito associado, curva de peso: 3,4 kg ao nascimento, no percentil 25 aos 2 meses, abaixo do percentil 3 aos 4 meses — cruzou duas linhas de percentil em oito semanas

Context: Segundo filho de Bruna, 24 anos, e Diego. Pré-natal completo, sem intercorrências. A família mora a 40 minutos do hospital de referência em cardiologia pediátrica e já perdeu duas consultas de retorno por dificuldade de transporte.

Setting

Ambulatório de pediatria geral com apoio de cardiologia pediátrica por interconsulta, ecocardiografia e ambulatório/fila de cirurgia cardíaca pediátrica de referência disponíveis mediante encaminhamento · consulta de puericultura/retorno ambulatorial — reavaliação de comunicação interventricular já diagnosticada, com sinais clínicos de pioraResources available: ausculta cardíaca, palpação de pulsos periféricos e aferição de pressão arterial em 4 membros disponíveis na própria consulta, ecocardiograma transtorácico disponível mediante agendamento com a cardiologia pediátrica, cateterismo cardíaco diagnóstico disponível no hospital de referência, mediante indicação da cardiologia pediátrica, diurético (furosemida) e inibidor da enzima conversora de angiotensina (captopril) disponíveis para prescrição ambulatorial, fórmula infantil com opções de fortificação calórica disponíveis, com apoio de nutricionista, leito de internação pediátrica disponível para descompensação aguda, equipe de cirurgia cardíaca pediátrica disponível para encaminhamento e priorização de fila mediante comunicação da cardiologia pediátrica

Complexity

Severity 3/5Urgency 3/5Diagnostic 4/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Reconhecer sinais de repercussão hemodinâmica (taquipneia, hepatomegalia, cansaço às mamadas e falha de crescimento) num lactente com comunicação interventricular já diagnosticada, sem aguardar o retorno de rotina.
• Interpretar corretamente que a intensidade do sopro NÃO se correlaciona com o tamanho do defeito — defeitos grandes têm sopro mais suave, e defeitos pequenos (sopro mais áspero) são os que costumam fechar espontaneamente e exigir apenas seguimento clínico — e rastrear coarctação de aorta associada por pulsos e pressão arterial em 4 membros.
• Aplicar o critério objetivo de Qp:Qs ≥2 com sobrecarga de volume ventricular esquerda para reconhecer indicação de fechamento cirúrgico, antecipando o encaminhamento em vez de manter o intervalo de retorno de rotina.
• Conduzir o manejo clínico ponte da insuficiência cardíaca (diurético e inibidor da ECA) e o suporte nutricional específico do hiperfluxo pulmonar (fortificação calórica, não restrição hídrica isolada) enquanto aguarda a cirurgia.
• Reconhecer que a janela de correção se fecha ANTES da inversão do shunt (síndrome de Eisenmenger), priorizando a cirurgia diante de piora clínica e elevação progressiva da pressão pulmonar, e reconhecer descompensação por infecção intercorrente, comunicando a urgência à família sem minimizar nem alarmar de forma desproporcional.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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