Zuleika, 89 anos: sopro, fragilidade e a decisão do Heart Team

Preparation

Timed Up and Go e avaliacao instrumentada da marcha
Sindrome da fragilidade: fenotipo de Fried e fisiopatologia
Queda associada a sincope e hipotensao ortostatica
Polifarmácia, interações medicamentosas e deprescrição

Patient

Woman, 89 years old

Comorbidities: hipertensão arterial sistêmica de longa data (mais de 30 anos), diabetes mellitus tipo 2 leve, em uso de metformina, estenose aórtica grave sintomática (diagnóstico em curso nesta consulta), fragilidade física em investigação (emagrecimento leve, lentificação da marcha)
On: losartana 50mg, 1 comprimido de 12/12h, hidroclorotiazida 25mg, 1 comprimido pela manhã, carvedilol 6,25mg, 1 comprimido de 12/12h, ácido acetilsalicílico 100mg, 1 comprimido pela manhã, metformina 850mg, 1 comprimido de 12/12h
Risk factors: idade avançada (89 anos), polifarmácia (5 medicamentos regulares), episódio recente de quase síncope, dependência parcial para atividades instrumentais (compras, afazeres domésticos), mora com apoio parcial da filha cuidadora, que trabalha meio período

Context: viúva há vários anos, mora com a filha Marlene, cuidadora principal, que trabalha meio período; até poucos meses fazia compras e afazeres domésticos sozinha, hoje depende de ajuda para essas atividades

Setting

ambulatório de cardiologia de hospital terciário, com ecocardiografista, calculadora de escore de risco cirúrgico (STS-PROM/EuroSCORE II), espaço para teste de velocidade de marcha, Escala Clínica de Fragilidade, Heart Team institucional (cirurgia cardíaca, hemodinâmica/intervencionista, clínica), TAVI e cirurgia convencional disponíveis no serviço, interconsulta de geriatria mediante solicitação (sem geriatra fixo no ambulatório) · consulta de cardiologia por encaminhamento do clínico assistente para avaliação de sopro sistólico e dispneia progressiva, sem caráter de emergência na cenaResources available: ecocardiograma transtorácico, calculadora de escore STS-PROM/EuroSCORE II, espaço e cronômetro para teste de velocidade de marcha, Escala Clínica de Fragilidade, Heart Team institucional (cirurgia, hemodinâmica, clínica), TAVI e cirurgia cardíaca convencional disponíveis no serviço, interconsulta de geriatria mediante solicitação, ambulatório de retorno

Complexity

Severity 3/5Urgency 2/5Diagnostic 4/5Ambiguity 4/5

What this case trains

• Reconhecer que dispneia progressiva, quase síncope e sopro sistólico em foco aórtico no idoso são sinais de alarme que exigem investigação ecocardiográfica, não atribuição à idade avançada.
• Reconhecer que escores de risco cirúrgico de uso rotineiro (STS-PROM, EuroSCORE II) não contemplam fragilidade, e que ela deve ser avaliada objetivamente antes de decidir a via de intervenção.
• Aplicar a fragilidade confirmada como critério que desloca a escolha entre TAVI e cirurgia aberta, evitando tanto a via mais invasiva quanto a negação de tratamento indicado só pela idade.
• Investigar hipotensão ortostática pelo protocolo deitado/1º/3º minuto antes de intensificar anti-hipertensivos, e revisar/desprescrever polifarmácia cardiovascular sem suspender medicamentos abruptamente.
• Priorizar a preferência da própria paciente, quando lúcida e competente, sobre a vontade do cuidador, na decisão compartilhada sobre intervenção.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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