Recusa de amputação no pé diabético infectado: avaliação de capacidade decisória à beira do leito — o caso de Raimundo

Preparation

Delirium e alteração do estado mental de causa orgânica e funcional

Patient

Man, 68 years old

Comorbidities: diabetes mellitus tipo 2 de longa data, mal controlado, hipertensão arterial sistêmica, transtorno depressivo recorrente, em acompanhamento irregular há anos, sem sintomas depressivos agudos evidentes nesta internação, pé diabético com histórico de úlceras prévias; infecção atual grave (Wagner 4) evoluindo com sepse
On: metformina, insulina NPH, losartana, sertralina, em uso irregular
Risk factors: diabetes de longa data mal controlada, tabagismo, história pessoal de transtorno depressivo

Context: aposentado recentemente após décadas como vendedor ambulante informal; mora com a filha, Sandra Silva Costa, que é sua principal cuidadora e acompanhante no hospital

Setting

Enfermaria de Cirurgia Vascular de hospital geral, com interconsulta psiquiátrica urgente solicitada pela equipe cirúrgica · interconsulta psiquiátrica urgente para avaliação de capacidade decisória, acompanhando a evolução clínica do paciente ao longo de menos de 48 horas, incluindo um período de agravamento séptico com confusão mental transitóriaResources available: prontuário eletrônico compartilhado com a equipe de cirurgia vascular, equipe de cirurgia vascular e clínica médica disponível para discussão conjunta do caso, assistente social e serviço de orientação jurídica institucional do hospital, familiar acompanhante disponível (filha), entrevista clínica dirigida aos quatro domínios funcionais da avaliação de capacidade decisória

Complexity

Severity 4/5Urgency 4/5Diagnostic 2/5Ambiguity 5/5

What this case trains

• Avaliar a capacidade decisória de um paciente para uma decisão médica específica, sem tratar a recusa do tratamento nem um diagnóstico psiquiátrico prévio, isoladamente, como prova de incapacidade.
• Aplicar os quatro domínios funcionais da avaliação de capacidade — compreensão, apreciação, raciocínio e comunicação — à decisão concreta em pauta, verificando ativamente a compreensão do paciente em vez de aceitá-la por presunção.
• Distinguir a curatela — excepcional, restrita a atos patrimoniais e negociais, nunca alcançando decisões sobre o próprio corpo e a saúde — da tomada de decisão apoiada, via preferencial que preserva a capacidade do próprio paciente.
• Reconhecer a capacidade como específica para cada decisão e potencialmente flutuante no tempo, reavaliando-a diante de mudança do quadro clínico (como um episódio de delirium), sem presumir nem incapacidade permanente nem consentimento válido a partir de um estado confusional transitório.
• Registrar a avaliação de capacidade de modo que sustente a decisão tomada depois, e distinguir a capacidade civil avaliada aqui de outras avaliações de capacidade (como a laboral/previdenciária), que seguem critérios e autoridades próprios.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

11 commented decisions~22–44 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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