Avaliação de risco cardiovascular perioperatório: liberar, adiar ou investigar antes da cirurgia?

Preparation

Decisão de revascularização: percutânea, cirúrgica e heart team
Anticoagulação e antiagregação: princípios, monitorização e reversão
Tratamento medicamentoso otimizado da doença coronariana crônica

Patient

masculino, 67 years old

Comorbidities: diabetes mellitus tipo 2 em uso de insulina, hipertensão arterial sistêmica, infarto agudo do miocárdio há 4 anos, com implante de stent farmacológico em coronária direita, osteoartrose grave bilateral de joelhos, limitando a deambulação, dislipidemia não tratada (sem uso atual de estatina)
On: insulina NPH e regular, esquema basal-bolus, losartana 50 mg 12/12h, ácido acetilsalicílico 100 mg/dia (prevenção secundária pós-stent)
Risk factors: tabagismo prévio (30 maços-ano, cessou há 4 anos), sedentarismo por limitação osteoarticular crônica, adenocarcinoma de cólon direito recém-diagnosticado (indicação da cirurgia)

Context: aposentado, mora com a esposa, pouco ativo por dor articular crônica; aguarda colectomia direita aberta eletiva

Setting

ambulatório de avaliação cardiológica pré-operatória, com evolução até o 2º dia de pós-operatório · avaliação pré-operatória ambulatorial seguida de acompanhamento hospitalar perioperatórioResources available: eletrocardiograma de 12 derivações, ecocardiograma transtorácico, troponina ultrassensível seriada, avaliação multidisciplinar com cirurgia oncológica/geral e anestesiologia, unidade de terapia intensiva no pós-operatório, se necessário

Complexity

Severity 3/5Urgency 3/5Diagnostic 4/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Reconhecer as condições cardiovasculares graves/instáveis (ex.: angina classe funcional III/IV de início recente) que exigem estabilização e possível adiamento da cirurgia eletiva ANTES de qualquer estratificação de risco de rotina.
• Estimar o risco cardiovascular perioperatório combinando um índice de risco validado (RCRI) com a capacidade funcional, reconhecendo quando esta última é indeterminada por limitação mecânica (não cardíaca).
• Selecionar apenas os exames pré-operatórios (ECG, ecocardiograma, prova funcional de isquemia) que efetivamente mudariam a conduta, evitando tanto a omissão de exames Classe I quanto a solicitação rotineira sem indicação clínica.
• Conduzir o manejo perioperatório de betabloqueador, estatina e antiagregante plaquetário conforme a diretriz vigente — sem introduzir betabloqueador novo perto da cirurgia, iniciando estatina por indicação clínica própria, e sem suspender antiagregação de prevenção secundária por rotina.
• Emitir uma recomendação perioperatória explícita e acionável — incluindo o protocolo de vigilância com troponina e ECG seriados — e reconhecer que a injúria miocárdica perioperatória (PMI/MINS) costuma ser assintomática mas carrega mortalidade significativamente maior.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

12 commented decisions~24–48 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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