Câncer de cólon, stent de três semanas: liberar, adiar ou negociar a cirurgia

Preparation

Insuficiência cardíaca aguda descompensada e perfis hemodinâmicos
Terapia antitrombótica na SCA e manejo do risco hemorrágico

Patient

Man, 66 years old

Comorbidities: síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento de ST há 3 semanas, tratada com angioplastia e implante de stent farmacológico em artéria descendente anterior, diabetes mellitus tipo 2 insulinodependente, hipertensão arterial sistêmica controlada, adenocarcinoma de cólon esquerdo, recém-diagnosticado, com indicação de colectomia
On: ácido acetilsalicílico 100mg/dia, clopidogrel 75mg/dia (dupla antiagregação plaquetária desde o stent), losartana 50mg/dia, atorvastatina 40mg/dia, insulina NPH e regular, conforme esquema
Risk factors: stent farmacológico implantado há apenas 3 semanas — dentro da janela de maior risco de trombose de stent caso a dupla antiagregação seja interrompida, diabetes com insulinoterapia (variável do índice de risco cardíaco revisado — RCRI), cirurgia intraperitoneal planejada (variável do RCRI), ex-tabagista (30 anos-maço, cessou há 3 anos)

Context: aposentado, mora com a esposa, muito ansioso com o diagnóstico recente de câncer e com o tempo até a cirurgia

Setting

ambulatório de avaliação cardiovascular pré-operatória (interconsulta), encaminhado pela equipe de cirurgia oncológica, evoluindo para a internação cirúrgica e o pós-operatório · interconsulta cardiológica pré-operatória para cirurgia não cardíaca de porte intermediário-alto, com decisão sobre liberação, adiamento individualizado e manejo perioperatório de antiagregantesResources available: eletrocardiograma, ecocardiograma transtorácico e laboratório de rotina disponíveis no mesmo dia, dosagem de troponina de alta sensibilidade e de peptídeo natriurético (BNP/NT-pró-BNP) disponíveis, hemodinâmica e equipe de cardiologia intervencionista disponíveis para interconsulta, equipe de cirurgia oncológica e oncologia clínica disponíveis para discussão multidisciplinar, unidade de terapia intensiva disponível para monitorização pós-operatória

Complexity

Severity 4/5Urgency 3/5Diagnostic 3/5Ambiguity 4/5

What this case trains

• Triar a capacidade funcional pela anamnese (subir dois lances de escada), reservando teste de esforço apenas para quando o resultado puder mudar a conduta.
• Reconhecer sinais de insuficiência cardíaca descompensada como condição cardíaca grave/instável que exige prioridade sobre a cirurgia eletiva, mesmo diante de urgência oncológica.
• Calcular o Índice de Risco Cardíaco Revisado (RCRI) corretamente, reconhecendo que doença coronariana tratada com stent ainda conta como variável de risco.
• Reconhecer o intervalo contraindicado (menos de 30 dias) entre angioplastia por síndrome coronariana aguda e cirurgia não cardíaca, e buscar decisão multidisciplinar diante de uma cirurgia tempo-dependente em vez de decidir isoladamente.
• Manejar corretamente a dupla antiagregação plaquetária perioperatória — manter AAS, suspender o inibidor de P2Y12 no prazo certo — e reconhecer que a ponte com heparina, correta para anticoagulação oral, é conduta contraindicada para antiagregação plaquetária num stent coronariano recente.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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