O estudante que 'não dorme': atraso de fase, cronoterapia e a sonolência que não passou

Preparation

Distúrbios do sono, apneia obstrutiva do sono e sonolência diurna
Fisiologia do sono e ritmos circadianos

Patient

Man, 19 years old

Comorbidities: sobrepeso leve (IMC 26,5), desenvolvido nos últimos 2 meses, atribuído por ele ao 'estresse da faculdade', sem diagnóstico prévio de transtorno do sono, transtorno psiquiátrico maior ou doença clínica crônica antes deste quadro
On: sertralina 50 mg/dia (iniciada há 2 meses pelo clínico geral), trazodona 50 mg à noite (iniciada há 2 meses pelo clínico geral, para 'insônia')
Risk factors: padrão de atraso de fase do sono desde a adolescência, agora incompatível com o horário das aulas obrigatórias às 8h, sedação residual matinal relatada com o uso de trazodona, incluindo um quase-acidente de moto a caminho da faculdade, história familiar de padrão de sono tardio ao longo da vida (o pai se descreve como 'coruja' desde sempre)

Context: Estudante de engenharia, mora com dois colegas de quarto em república estudantil perto do campus. Vai para a faculdade de moto. As aulas obrigatórias da grade começam às 8h, e ele tem faltado ou chegado atrasado com frequência neste semestre.

Setting

ambulatório de psiquiatria de um serviço de residência médica · primeira consulta ambulatorial encaminhada pela atenção primária, com retornos programados ao longo de semanasResources available: diário de sono e actigrafia de baixo custo (aplicativo de smartphone/pulseira já disponível ao paciente), encaminhamento para polissonografia via ambulatório de medicina do sono/pneumologia do serviço, com fila de espera, contato disponível com o clínico geral que iniciou sertralina e trazodona, colega de quarto disponível para relatar observações do sono (ronco, pausas respiratórias)

Complexity

Severity 2/5Urgency 2/5Diagnostic 4/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Diferenciar transtorno do atraso de fase do sono de insônia primária e de depressão pela hora em que o paciente dorme quando não tem compromisso horário, não apenas pela queixa de 'não dormir bem'
• Solicitar diário de sono e actigrafia como investigação de baixo custo antes de qualquer escalonamento medicamentoso, reservando a polissonografia para quando ela muda a conduta
• Prescrever cronoterapia — melatonina cronobiótica em horário correto e luz matinal — em vez de tratar o atraso de fase como insônia comum a ser resolvida com sedação contínua
• Reconhecer quando uma sonolência diurna persistente, apesar da fase circadiana já corrigida, exige reabrir a investigação — inclusive sinais de alarme para apneia obstrutiva do sono — em vez de responder com um estimulante

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

3 commented decisions~6–12 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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