Tempestade elétrica após múltiplos choques do CDI: estabilizar, tratar e não dar alta durante a recorrência

Preparation

Arritmias com instabilidade, desfibrilação e cardioversão
Distúrbios do potássio — hipocalemia e hipercalemia
Fármacos antiarrítmicos: indicação, proarritmia e interações

Patient

Man, 61 years old

Comorbidities: cardiopatia isquêmica, infarto anterior extenso há 3 anos, FEVE residual de 30%, portador de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) bicameral para prevenção secundária, implantado após episódio de fibrilação ventricular documentada, diabetes mellitus tipo 2
On: carvedilol 25mg 12/12h, losartana 50mg 12/12h, espironolactona 25mg/dia, atorvastatina 80mg/dia, AAS 100mg/dia
Risk factors: tabagismo pregresso, 25 anos-maço, cessado há 3 anos, diabetes mellitus tipo 2 em uso de metformina, cardiopatia estrutural extensa (FEVE 30%) — o próprio substrato da arritmia ventricular

Context: aposentado, mora com a esposa, filhos moram na mesma cidade e visitam com frequência

Setting

Sala de emergência de hospital terciário com unidade de terapia intensiva, eletrofisiologia de plantão (interrogação e reprogramação de CDI), ecocardiograma à beira-leito e desfibrilador externo disponível · admissão por taquicardia de complexo QRS largo recorrente e múltiplos choques do CDI, com decisão sequencial sobre reconhecimento do ritmo, estabilização elétrica, diagnóstico de tempestade elétrica, terapia antiarrítmica, investigação de gatilho reversível, bloqueio simpático, manejo do CDI, escalonamento diante de refratariedade e comunicaçãoResources available: monitor multiparamétrico contínuo e desfibrilador externo à beira-leito, amiodarona e lidocaína intravenosas, betabloqueadores orais e intravenosos (propranolol, metoprolol, esmolol), sulfato de magnésio e cloreto de potássio intravenosos, sedação (benzodiazepínicos, propofol, midazolam) e via aérea avançada, interrogação e reprogramação de CDI, bloqueio do gânglio estrelado guiado por ultrassom, suporte circulatório mecânico (balão intra-aórtico, ECMO) e eletrofisiologia para ablação por cateter

Complexity

Severity 5/5Urgency 5/5Diagnostic 3/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Tratar toda taquicardia de QRS largo regular de origem incerta como ventricular até prova em contrário num paciente com cardiopatia estrutural, evitando bloqueadores de canal de cálcio como o verapamil.
• Reconhecer instabilidade hemodinâmica numa taquicardia monomórfica com pulso e indicar cardioversão elétrica SINCRONIZADA sem atraso, distinguindo-a da desfibrilação não sincronizada.
• Definir tempestade elétrica pelos critérios corretos — 3 ou mais episódios de taquicardia ventricular sustentada, fibrilação ventricular ou choques apropriados do CDI em 24 horas, separados por pelo menos 5 minutos — e reconhecer a mudança de conduta que essa identificação exige.
• Instituir a terapia de primeira linha da tempestade elétrica — antiarrítmico intravenoso na dose e velocidade corretas, correção do gatilho reversível e bloqueio simpático — e saber quando o betabloqueio é seguro e quando é contraindicado.
• Manejar o cardioversor-desfibrilador implantável com segurança durante a tempestade e escalonar para sedação profunda, bloqueio do gânglio estrelado, ablação por cateter ou suporte circulatório mecânico diante de refratariedade, sem jamais dar alta durante a recorrência.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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