Training
Sequential clinical simulationResident
FA após AVC embólico: anticoagular apesar do medo do sangramento
Preparation
- Ajuste de dose na disfunção renal e hepática
- Anticoagulação e antiagregação: princípios, monitorização e reversão
- Patient
- Man, 68 years old
- Comorbidities
- acidente vascular cerebral isquêmico embólico há 8 meses, na época rotulado 'criptogênico' após investigação inicial sem causa definida, hipertensão arterial sistêmica controlada com losartana, sem insuficiência cardíaca, sem diabetes mellitus, sem valvopatia ou prótese cardíaca conhecida ao ecocardiograma, dor crônica no joelho em uso de anti-inflamatório não esteroidal contínuo
- On
- ácido acetilsalicílico 100mg 1x/dia, em uso contínuo desde o AVC, por orientação da neurologia, losartana 50mg 1x/dia, diclofenaco de uso quase diário para dor crônica no joelho
- Risk factors
- monitor de eventos (looper) implantado pela neurologia como parte da investigação de AVC criptogênico, agora com episódios de fibrilação atrial paroxística documentados, todos assintomáticos, mora sozinho, com apoio ocasional de uma filha que o acompanha às consultas, relata dificuldade eventual em organizar horários de remédio
- Setting
- ambulatório de cardiologia terciário, com acesso a monitorização prolongada, função renal seriada, ecocardiograma transtorácico e transesofágico, serviço de eletrofisiologia para ablação por cateter, pronto-socorro/enfermaria para manejo de sangramento agudo, e antídotos específicos (idarucizumabe, andexanetalfa) disponíveis · seguimento longitudinal ambulatorial após AVC isquêmico, com fibrilação atrial paroxística recém-detectada em monitorização prolongada, atravessando anos de acompanhamento e dois episódios agudos intercorrentesResources available: calculadora de CHA₂DS₂-VA e HAS-BLED, função renal seriada (creatinina/TFG estimada), ecocardiograma transesofágico, eletrofisiologia para ablação por cateter, protocolo de sangramento agudo em uso de anticoagulante oral, com antídotos específicos disponíveis, endoscopia digestiva para investigação de sangramento
- Complexity
- Severity 4/5Urgency 3/5Diagnostic 3/5Ambiguity 3/5
- What this case trains
- • Aplicar corretamente o CHA₂DS₂-VA para indicar anticoagulação na fibrilação atrial, sem decidir por impressão de risco — inclusive quando o paciente já tem AVC embólico prévio, cenário em que a anticoagulação é indicada quase independentemente do detalhe fino do escore.
- • Escolher entre anticoagulante oral direto e antagonista da vitamina K conforme a ausência ou presença de valvopatia/prótese mecânica, e reajustar a estratégia conforme a função renal evolui.
- • Reconhecer que um HAS-BLED elevado sinaliza fatores de sangramento MODIFICÁVEIS a corrigir, e não é contraindicação a anticoagular.
- • Conduzir o manejo periprocedimento de um procedimento eletivo sem recorrer a ponte de rotina com heparina, e manejar o sangramento agudo — moderado e grave — em uso de anticoagulante oral direto, incluindo a escolha do antídoto correto conforme a classe farmacológica em uso.
- • Aplicar corretamente a janela de anticoagulação para cardioversão elétrica e manter a anticoagulação por pelo menos 4 semanas após o procedimento, independentemente do escore e do retorno ao ritmo sinusal, sem substituir por antiagregante isolado.
Practice by explaining every decision
At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.
9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)
You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.
Start commented case