Prótese mitral mecânica: escolher, monitorizar e reverter a anticoagulação sem perder o equilíbrio

Preparation

Próteses valvares: escolha, disfunção e anticoagulação
Farmacologia da hemostasia: anticoagulantes e antiagregantes
AVC agudo e manejo inicial

Patient

Woman, 68 years old

Comorbidities: doença valvar mitral reumática, corrigida por troca valvar mecânica há 2 dias, hipertensão arterial sistêmica controlada
On: losartana 50mg/dia, sulfato ferroso (pós-operatório)
Risk factors: prótese valvar mecânica em posição mitral — categoria de altíssimo risco trombótico, história de febre reumática na infância, idade acima de 65 anos (relevante para a dose de ataque de varfarina)

Context: aposentada, ex-professora, mora com a filha, que a acompanha em todas as consultas e decisões de tratamento

Setting

enfermaria de cirurgia cardíaca (pontos iniciais) evoluindo para pronto-socorro e unidade de terapia intensiva (pontos da hemorragia intracraniana), com retorno ao ambulatório de cardiologia para o desfecho · acompanhamento longitudinal da anticoagulação de uma prótese valvar mecânica, do início da terapia a uma complicação hemorrágica maior e à decisão de reintroduçãoResources available: varfarina, heparina não fracionada e heparina de baixo peso molecular disponíveis, complexo protrombínico de 4 fatores e vitamina K injetável disponíveis, laboratório com INR/TP, função renal e hemograma de rotina e urgência, tomografia de crânio sem contraste disponível 24 horas, equipe de neurocirurgia e hematologia disponíveis para interconsulta, unidade de terapia intensiva com monitorização neurológica contínua

Complexity

Severity 4/5Urgency 3/5Diagnostic 3/5Ambiguity 4/5

What this case trains

• Indicar a varfarina, e não um anticoagulante oral direto, para prótese valvar mecânica, reconhecendo a base de evidência (RE-ALIGN) por trás da contraindicação.
• Ajustar a dose de ataque de varfarina pela idade e fixar o alvo de INR específico de 2,5-3,5 para prótese mecânica em posição mitral, mais alto que o alvo geral.
• Reconhecer o risco hemorrágico somado de anti-inflamatórios não esteroidais em pacientes anticoagulados e escolher analgesia mais segura.
• Planejar a ponte perioperatória com heparina — suspensão da varfarina, heparina em dose terapêutica ajustada por peso e função renal, e reintrodução — para procedimentos de risco hemorrágico elevado em prótese de alto risco trombótico.
• Reconhecer hemorragia intracraniana como emergência numa paciente anticoagulada e reverter corretamente com complexo protrombínico e vitamina K, decidindo o momento de retomar a anticoagulação a partir do equilíbrio entre risco hemorrágico e tromboembólico.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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