Aperto no peito ao subir escadas: caracterizar, classificar e estimar a probabilidade antes de pedir qualquer exame

Preparation

Teste ergométrico e teste cardiopulmonar de exercício
Tratamento medicamentoso otimizado da doença coronariana crônica
Prevenção secundária e reabilitação cardiovascular pós-evento

Patient

Woman, 56 years old

Comorbidities: hipertensão arterial sistêmica, em uso de losartana 50 mg 1x/dia, ex-tabagismo (parou há 3 anos; carga tabágica de 15 maços-ano), sobrepeso (IMC 27), sedentarismo
On: losartana 50 mg 1x/dia
Risk factors: hipertensão arterial sistêmica, ex-tabagismo de longa data, história familiar de infarto precoce (pai, aos 58 anos), sexo feminino, 56 anos, pós-menopausa, sedentarismo e sobrepeso

Context: assistente administrativa em uma repartição pública, trabalha num prédio com elevador frequentemente quebrado e sobe 3 lances de escada diariamente para chegar à sua sala; mora sozinha desde que os filhos saíram de casa, caminha pouco no dia a dia

Setting

Ambulatório de clínica médica/cardiologia com eletrocardiógrafo de 12 derivações, laboratório para perfil lipídico, e acesso a teste ergométrico, ecocardiograma de estresse, cintilografia miocárdica e cateterismo cardíaco por encaminhamento · consulta ambulatorial inicial, seguida de consultas de retorno ao longo de algumas semanas, com uma ligação telefônica de urgência no meio do seguimento e uma passagem por emergênciaResources available: eletrocardiograma de 12 derivações, teste ergométrico (esteira), ecocardiograma de estresse e cintilografia miocárdica por encaminhamento, angiotomografia coronariana (CTA) por encaminhamento, cateterismo cardíaco por encaminhamento, perfil lipídico completo, aspirina, estatina de alta intensidade, betabloqueador e nitrato disponíveis na farmácia

Complexity

Severity 2/5Urgency 2/5Diagnostic 4/5Ambiguity 3/5

What this case trains

• Caracterizar sistematicamente uma dor torácica de esforço pela localização, qualidade, fator desencadeante e fator de alívio, diferenciando um padrão anginoso típico de uma dor claramente não anginosa (reprodutível ao movimento ou à palpação) relatada na mesma consulta.
• Classificar a angina pela Sociedade Cardiovascular Canadense (CCS I-IV) a partir do nível de atividade física que desencadeia os sintomas, evitando tanto superestimar quanto subestimar a limitação funcional relatada.
• Estimar a probabilidade pré-teste de doença coronariana obstrutiva a partir da idade, do sexo e da caracterização da dor, e aplicar a faixa de conduta correspondente (investigação funcional, teste ergométrico ou cateterismo), sem usar o sexo isoladamente como critério para dispensar investigação.
• Escolher o teste diagnóstico inicial adequado ao perfil do paciente (teste ergométrico quando o ECG de repouso é interpretável e a capacidade de exercício está preservada) e interpretar um resultado positivo à luz do raciocínio bayesiano — a probabilidade pós-teste depende da probabilidade pré-teste, não apenas do resultado isolado.
• Reconhecer dor torácica em repouso e de duração prolongada como sinais de alerta que reclassificam o quadro de angina estável para uma possível síndrome coronariana aguda, e comunicar a necessidade de manter a terapia de prevenção secundária mesmo quando o infarto é descartado.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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