Coração engrossado que não é hipertensão: a discordância que aponta para amiloidose cardíaca

Preparation

Eletrocardiograma: interpretação sistemática e padrões de alto risco
Anticoagulação na fibrilação atrial e manejo do risco tromboembólico
Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida: terapia modificadora de doença

Patient

Man, 74 years old

Comorbidities: hipertensão arterial sistêmica de longa data, com necessidade de reduzir a losartana (100 mg/dia para 25 mg/dia) e suspender o carvedilol nos últimos 4 meses por hipotensão postural sintomática, síndrome do túnel do carpo bilateral, operada há 6 anos, fibrilação atrial paroxística assintomática, documentada em Holter de 24 horas recente
On: losartana 25 mg/dia (reduzida de 100 mg/dia por hipotensão sintomática), furosemida 40 mg/dia
Risk factors: idade avançada (74 anos) — fator de risco para amiloidose ATTR forma selvagem, hipertrofia ventricular esquerda concêntrica ao ecocardiograma, sem etiologia definida, intolerância hemodinâmica progressiva a anti-hipertensivos antes bem tolerados

Context: Aposentado, mora com a esposa. Antes caminhava diariamente; reduziu a atividade nos últimos meses pela falta de ar. A esposa o acompanha às consultas e confirma a cronologia dos sintomas.

Setting

ambulatório de cardiologia · consulta de retorno com exames complementares em mãosResources available: ecocardiograma transtorácico com análise de deformação miocárdica (strain), eletrocardiograma de 12 derivações, cintilografia cardíaca com pirofosfato marcado com tecnécio-99m (único radiotraçador ósseo disponível no serviço), eletroforese de proteínas séricas e urinárias com imunofixação, dosagem de cadeias leves livres kappa/lambda, ressonância magnética cardíaca com realce tardio, encaminhamento a centro de referência em amiloidose cardíaca

Complexity

Severity 2/5Urgency 2/5Diagnostic 5/5Ambiguity 4/5

What this case trains

• Reconhecer os sinais de alerta clínicos, eletrocardiográficos e ecocardiográficos que devem levantar suspeita de miocardiopatia infiltrativa por amiloidose, em vez de hipertrofia ventricular por sobrecarga hipertensiva ou miocardiopatia hipertrófica sarcomérica.
• Aplicar o algoritmo não invasivo de confirmação diagnóstica da amiloidose cardíaca por ATTR — cintilografia óssea com radiotraçador combinada à exclusão obrigatória de discrasia de plasmócitos/gamopatia monoclonal — sem aceitar a cintilografia positiva isoladamente como diagnóstico.
• Diferenciar, na prática, as implicações de um resultado de cintilografia positivo com e sem a exclusão de gamopatia monoclonal, reconhecendo o risco de deixar de identificar uma amiloidose AL concomitante.
• Adaptar o plano terapêutico da insuficiência cardíaca e da fibrilação atrial às particularidades da amiloidose cardíaca, evitando o uso rotineiro dos fármacos modificadores de prognóstico da ICFEr e anticoagulando independentemente do escore de risco calculado.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

3 commented decisions~6–12 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

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