Abdome agudo no idoso: reconhecer isquemia mesentérica antes de esperar exames desnecessários

Preparation

Isquemia mesentérica aguda
Anticoagulação na fibrilação atrial e manejo do risco tromboembólico

Patient

Man, 78 years old

Comorbidities: fibrilação atrial permanente, hipertensão arterial sistêmica, insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida
On: varfarina (uso irregular, sem dose há mais de 5 dias), carvedilol, furosemida
Risk factors: fibrilação atrial sem anticoagulação eficaz nas últimas semanas

Context: aposentado, mora com a esposa

Setting

Pronto-Socorro de hospital terciário com tomografia disponível 24h e cirurgia geral/vascular de plantão · admissão por dor abdominal aguda intensa em paciente idoso cardiopataResources available: tomografia computadorizada com protocolo de angiografia, laboratório com lactato, cirurgia geral/vascular 24h, UTI, hemocultura, eletrocardiograma e glicemia capilar à beira do leito

Complexity

Severity 4/5Urgency 5/5Diagnostic 4/5Ambiguity 4/5

What this case trains

• Incluir isquemia mesentérica aguda no diagnóstico diferencial de dor abdominal num paciente idoso com fibrilação atrial, reconhecendo a dor desproporcional ao exame físico como sinal de alarme clássico, mesmo quando o exame é discreto.
• Reconhecer que a ausência de sinais clássicos de irritação peritoneal não exclui uma emergência abdominal grave no idoso, e que um exame tranquilizador não deve, sozinho, rebaixar a prioridade do caso.
• Escolher a tomografia computadorizada com protocolo de angiografia como exame indicado diante de suspeita de isquemia mesentérica aguda, evitando exames de baixa acurácia para essa hipótese (radiografia simples, ultrassonografia isolada).
• Interpretar o lactato e o estado clínico aparente do paciente sem se deixar enganar por um paciente que 'parece bem' apesar de dor desproporcional e lactato elevado.
• Não postergar a decisão cirúrgica de urgência diante de sinais de isquemia intestinal transmural (pneumatose, peritonismo) à espera de exames complementares desnecessários, e reconhecer os critérios que, na ausência de peritonite, permitem observação com reavaliação seriada em vez de cirurgia imediata.

Commented case

Practice by explaining every decision

At each decision, you write a mandatory justification and, before moving on, see whether you got it right, the indicated course of action, its sources and an AI comment on your reasoning. If you get one wrong, the case continues along the indicated course of action. At the end, you get an AI final review of the whole case. This mode does not count toward your competency profile.

9 commented decisions~18–36 min (estimate, including writing time)

You see a score at the end, but it does not count toward your competency profile. And since you will see the answer key, a full-mode attempt at this same case taken afterwards will not count either.

Start commented case